Formulir Permohonan pembinaan
perpustakaan di provinsi jawa tengah
Nama Pemohon
*
NIP Pemohon
*
No Telepon Pemohon
*
Jenis Perpustakaan
*
-- Pilih Salah Satu
Perpustakaan Sekolah
Perpustakaan Khusus
Perpustakaan Umum
Sub Jenis Perpustakaan
*
-- Pilih Salah Satu
Akreditasi
*
-- Pilih Salah Satu
A
B
C
BELUM
Nama Lembaga / Instansi Induk
*
Nama Perpustakaan
*
Alamat Perpustakaan
*
Kabupaten
*
-- Pilih Salah Satu
Kecamatan
*
-- Pilih Salah Satu
Kelurahan
(Kosongkan jika tidak ada)
-- Pilih Salah Satu
Terakhir Dibina
(Kosongi bila belum dibina)
Rekomendasi Hasil Pembinaan
(Kosongi bila belum dibina)
Kirim Formulir Permohonan